Точка зрения

Блокада РААС и модуляция системы натрийуретических пептидов в лечении артериальной гипертонии и сердечной недостаточности: достижения, проблемы, перспективы

Жанна1, Светлана1, Сергей2, Юля1, Игорь1

1 Российский университет дружбы народов, Москва

2 Кафедра терапии и профболезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Ключевые слова: Артериальная гипертония, сердечная недостаточность, нейтральная эндопептидаза, ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

В отличие от ингибиторов вазопептидаз, применение его не только давало благоприятные эффекты у больных артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью, но и не увеличивало риск развития отека Квинке в группе повышенного риска. 

Cердечно-сосудистые заболевания остаются важнейшей проблемой здравоохранения во всем мире. Артериальная гипертония (АГ) сама по себе и как фактор риска инфаркта миокарда ассоциируется с развитием сердечной недостаточности (СН). Результаты исследования ALLHAT, которое показало, что развитие СН у пациентов с АГ является мощным предиктором повышения смертности, еще раз подтвердили силу этой взаимосвязи и важность контроля АД для снижения риска СН [1,2]. Таким образом, очевидна потребность в разработке инновационных лекарственных препаратов, которые бы более эффективно контролировали АД и имели терапевтический потенциал в отношении СН. Подобные препараты должны повысить эффективность современной терапии сердечно-сосудистых заболеваний и, что более важно, предотвращать поражение органов-мишеней. Применение их представляется особенно важным в популяциях высокого риска, например, у пожилых людей, больных сахарным диабетом и др. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) вносит большой вклад в развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, что обусловливает широкое применение препаратов, блокирующих ее на разных уровнях. Ингибиторы РААС улучшали прогноз у больных АГ и СН. Для дальнейшего улучшения исходов целесообразно воздействие на системы, активность которых сопряжена с РААС, в частности, систему натрийуретических пептидов (НУП).

Система натрийуретических пептидов

Система НУП состоит преимущественно из трех хорошо изученных пептидов: предсердного натрийуретического пептида (ПНУП), мозгового натрийуретического пептида (МНУП) типа В и натрийуретического пептида типа С (СНУП). Первые два синтезируются в основном в кардиомиоцитах, последний – в эндотелиальных и почечных клетках [3-8]. Все три пептида обладают протективным действием в отношении сердца и почек. Следует отметить, что синтез МНУП происходит также в кардиофиброластах, где он оказывает антифибротическое действие [9]. ПНУП выделяется миоцитами в активной форме, в то время как МНУП синтезируется и выделяется миоцитами как гликозилированный прогормон [10]. В крови он постепенно дегликозилируется и далее превращается в головном мозге в биологический активный МНУП и неактивный линейный фрагмент N-терминальный-проМНУП [11]. CНУП образуется при расщеплении белка-предшественника про­CНУП под действием протеолитических ферментов, в результате чего высвобождаются две активные формы [12].

ПНУП и МНУП выделяются из миоцитов в ответ на растяжение миокарда, тогда как CНУП секретируется эндотелиальными клетками в ответ на цитокины и эндотелий-зависимые агонисты, например ацетилхолин. СНУП, также как ПНУП и МНУП, оказывает мощное действие на сердечно-сосудистую систему, в частности вызывает снижение давления наполнения желудочков и сердечного выброса как результат вазорелаксации и снижения венозного оттока, но при этом дает минимальный эффект на почки [13]. Среди трех эндогенных натрийуретических пептидов СНУП обладает наиболее выраженным антифибротическим действием.

НУП выводятся из кровотока путем ферментативного распада с помощью нейтральной эндопептидазы [14]. Кроме того, все НУП действуют через циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) (рис. 1). Все три пептида выводятся посредством клиренс-рецептора СНУП, который опосредует также антифибротические эффекты НУП по механизмам, не зависящим от активации цГМФ [15-16]. Биологические свойства НУП были изучены в опытах на клеточных системах и животных и у человека. Они включают в себя натрийурез, вазодилатацию, ингибирование РААС, лузитропию (улучшение диастолической релаксации миокарда), ингибирование фиброза и стали основой уникальной концепции кардио-ренальной протекции посредством активации цГМФ [15, 17-21].

Недавно эта концепция была подтверждена на экспериментальных моделях сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, сообщалось о пероральной доставке МНУП в организм собаки с помощью новых технологий конъюгирования [22]. Наибольший интерес вызвала успешная прямая коронарная гиперэкспрессия МНУП у крыс с помощью новой системы доставки посредством вектора на основе аденоассоциированных вирусов (AAV9). Этот подход позволяет осуществлять долгосрочную коронарную доставку МНУП для лечения поражения сердца при АГ и приводит к улучшению структурно-функционального состояния миокарда [23].

Недавно появился целый ряд новых данных, свидетельствующих о участии натрийуретических пептидов, в частности, агонистов гуанилилциклазы-A ПНУП и МНУП, в метаболической регуляции. Активация гуанилилциклазы-A повышает окисление липидов у трансгенных грызунов, ингибирует рост адипоцитов, повышает потребление кислорода, усиливает митохондриальный биогенез в скелетной мускулатуре грызунов, задерживает опорожнение желудка, активирует адипонектин, превращает белые адипоциты в бурые, снижает уровень инсулина и повышает толерантность к глюкозе [24-32]. Более того, специфичный генетический вариант фермента у человека rs5068 повышает уровень циркулирующего ПНУП, обладает протективным действием в отношении АГ и метаболического синдрома [33,34]. Следует отметить, что АГ и ожирение сопровождаются снижением уровней ПНУП и МНУП, что позволяет предположить недостаточность системы НУП и указывает на необходимость ее модуляции [35-38].

Первоначально изучалось диагностическое и прогностическое значение НУП при СН у человека, но в настоящее время они рассматриваются в качестве потенциальных препаратов для лечения кардио-ренального синдрома и, возможно, метаболического синдрома. В 1986 г. была опубликована фундаментальная работа, которая ознаменовала начало применения НУП как маркеров сердечно-сосудистых заболеваний [39]. С этого времени НУП, в частности, молекулярные формы МНУП и N-концевого-проМНУП, используют для диагностики и прогнозирования СН. Кроме того, НУП считают эффективными средствами лечения СН и других сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе АГ [40-43]. Так, МНУП и ПНУП одобрены для лечения острой СН в Японии и США. Хотя исследование ASCEND-HF не подтвердило снижение смертности, частоты повторной госпитализации или улучшения симптомов при применении несиритида (рекомбинантного МНУП) у больных острой СН, была установлена безопасность данного препарата в отношении функции почек [44]. Более высокая частота развития артериальной гипотонии после назначения несиритида в этом исследовании указывает на то, что препарат может найти применение у части больных острой СН [44]. Описана эффективность подкожного применения МНУП в низкой дозе (10 мкг/кг два раза в сутки) у пациента с неконтролируемой АГ [45]. Первые данные об эффективности НУП в лечении АГ у человека могут служить основой для новой концепции лечения резистентной АГ.

Недавно начались клинические исследования нового препарата НУП – цендеритида у больных СН [46,47]. Цендеритид – оригинальный химерный пептид, который одновременно активирует гуанилилциклазу-А и -В [48]. В клиническом исследовании I фазы, в котором изучались фармакокинетика, фармакодинамика, безопасность и переносимость подкожного болюсного введения и подкожной инфузии цендеритида у пациентов с СН, установлены хорошая переносимость препарата и более высокая резистентность к действию нейтральной эндопептидазы по сравнению с нативными НУП [49,50]. Полученные результаты обнадеживают, принимая во внимание потенциальные терапевтические эффекты и трудности доставки НУП в организм человека и необходимость профилактики их ферментативного распада.

Дисрегуляция системы НУП при артериальной  гипертонии и сердечной недостаточности

При сердечно-сосудистых заболеваниях происходит дисрегуляция системы НУП. АГ, СН и ожирение могут сопровождаться недостаточностью системы НУП [36-38]. Первоначально полагали, что в процессе развития СН происходит повышение коронарного синтеза и выделения ПНУП и МНУП, что компенсирует повышенную задержку жидкости в организме и нагрузку на сердце при систолической дисфункции левого желудочка [39]. Уровни циркулирующих гормонов могут быть определены в клинической практике с помощью коммерческих иммунореактивных методов. Повышение концентрации ПНУП и МНУП имеет неблагоприятное прогностическое значение у больных СН [51]. Недавно проведенные исследования с использованием более точных диагностических методов (чувствительной масс-спектрометрии) показали, что у пациентов с СН и высоким уровнем МНУП по данным стандартного диагностического метода фактически имеется недостаточность зрелого МНУП [52]. Напомним, что МНУП синтезируется и выделяется миоцитами как прогормон, а для его биологической активации требуются дегликозилирование и метаболизм в головном мозге [10,11]. На фоне СН предположительно меняется процессинг проМНУП, что приводит к относительному снижению протективного действия этого гормона.  Имеются данные, подтверждающие это предположение. С помощью масс-спектрометрии у пациентов с прогрессирующей СН выявлены весьма низкие уровни циркулирующего активного МНУП несмотря на значительное повышение уровня иммунореактивного МНУП по данным стандартного метода [53]. Более того, было показано наличие укороченных, биологически менее активных форм МНУП [53,54], а также существование менее активных предшественников и подвергшихся деградации форм МНУП, которые вносят вклад в “общую” концентрацию МНУП при стандартном лабораторном измерении. Предполагается, что большая часть МНУП, который определяют при обычном анализе, состоит из продуктов деградации МНУП и биологически менее активного гормона проМНУП [54]. Эти данные помогают объяснить несоответствие между снижением предполагаемого физиологического ответа и высокими уровнями МНУП. Пациенты с прогрессирующей СН могут фактически испытывать дефицит функционально полноценных НУП, что позволяют ожидать благоприятный терапевтический эффект введения рекомбинантного НУП или ингибирования протеолитического разрушения гормонов под действием нейтральной эндопептидазы.

У пациентов с эссенциальной АГ также может наблюдаться дефицит НУП. Первоначально полагали, что при АГ происходит активация этого гормона, однако сообщалось об относительной недостаточности МНУП на ранних стадиях АГ [37]. У пациентов с АГ отмечено снижение уровней активного МНУП и N-концевого-проМНУП по сравнению с таковыми у людей с нормальным АД. Можно предположить, что дефицит биологически активного МНУП на ранних стадиях АГ способствует прогрессированию заболевания. Это было подтверждено в крупном исследовании у взрослых людей, у которых изучали состояние системы ПНУП и ее возможное участие в компенсации дефицита системы МНУП у пациентов с легкой АГ при активации другого коронарного гормона. Авторы не только не обнаружили активации системы МНУП, но и выявили снижение уровней ПНУП при АГ [38]. По данным генетического исследования, наличие двух мутаций гена корина (фермента, отвечающего за превращение проМНУП в активную форму, а также неактивного ПНУП в зрелый) ассоциируется с повышением АД у афроамериканцев [55]. Аналогичные результаты были получены в опытах на мышах, у которых делеция гена корина индуцировала развитие АГ, что подтверждает гипотезу о роли нарушения превращения проМНУП в зрелый МНП в развитии АГ [56]. Возможно, нарушение биотрансформации НУП приводит к снижению гипотензивного действия вазоактивных гормонов, что, в свою очередь, способствует развитию и более тяжелому течению АГ и СН. В крупных популяционных исследованиях установлены однонуклеотидные полиморфизмы генов ПНУП и МНУП, а также клиренс-рецептора НУП, ассоциированные с повышенными уровнями циркулирующих НУП и снижением риска развития АГ [33,57]. В целом полученные данные подтверждают существование дефицита биологически активных коронарных НУП при СН и АГ и обосновывают изучение эффективности этих гормонов или ингибиторов их разрушения при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Селективное ингибирование нейтральной  эндопептидазы

Нейтральная эндопептидаза – это мембранная металлопептидаза II типа, которая гидролизирует пептиды на амино-стороне гидрофобных остатков и широко экспрессируется в организме млекопитающих, в том числе в почках (самые высокие концентрации в проксимальных почечных канальцах), легких, эндотелиальных клетках, сосудистых гладкомышечных клетках, коронарных миоцитах, фибробластах, нейтрофилах, адипоцитах, яичках и головном мозге [58-67]. Фермент играет ключевую роль в катаболизме вазоактивных пептидов и пептидов, участвующих в процессах диуреза и натрий­уреза, например НУП, ангиотензина I, брадикинина и эндотелина-1 [68-70]. Существуют и другие многочисленные субстраты нейтральной эндопептидазы: опиоидные пептиды, субстанция P, пептиды, регулирующие воспаление, амилоид. Способность нейтральной эндопептидазы разрушать множественные субстраты означает, что изолированное ингибирование фермента приводит к более широкому действию, чем ожидается, и объясняет, почему ингибиторы нейтральной эндопептидазы обычно сочетают с ингибиторами других вазоактивных соединений.

Универсальные методы лечения АГ и СН предполагают артериальную дилатацию и повышение экскреции натрия и воды. Так, ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, подавляют РААС, повышают уровень брадикинина, снижают посленагрузку и улучшают выживаемость при СН [71,72]. Многочисленные субстраты нейтральной эндопеп­тидазы являются пептидами с вазоактивными и диу­ретическими/натрийуретическими эффектами, что позволяет предполагать потенциальное терапевтическое действие ингибиторов фермента. Роль нейтральной эндопептидазы в распаде НУП стала первичным основанием для разработки и применения ингибиторов этого фермента [73-76]. Если бы нейтральная эндопептидаза оказывала действие только на НУП, можно было бы ожидать усиления вазодилатации, натрийуреза и диуреза, свойственного действию НУП. Однако нейтральная эндопептидаза гидролизирует и другие вазоактивные пептиды [77]. В связи с этим монотерапия ингибиторами нейтральной эндопептидазы приводит как к желательным, так и нежелательным эффектам. Например, нейтральная эндопептидаза гидролизирует ангиотензин I в ангиотензин 1-7, который противодействует эффекту вазоконстриктора ангиотензина II и вызывает снижение АД. Кроме того, нейтральная эндопептидаза разрушает мощный вазоконстриктор эндотелин-1. Но одновременно фермент гидролизирует брадикинин в неактивный брадикинин 1-7, что приводит к нежелательному повышению АД. В некоторых исследованиях сообщалось о более выраженных вазоконстрикторных, а не вазодилатирующих эффектах монотерапии ингибитором нейтральной эндопептидазы [77].

Одним из первых пероральных ингибиторов нейтральной эндопептидазы был кандоксатрил, который вызывал дозозависимое увеличение плазменного уровня ПНУП и цГМФ у человека и усиление натрийуреза [78,79]. При применении кандоксатрила было отмечено увеличение уровня ангиотензина II без изменения активности альдостерона, возможно, за счет подавляющего действия НУП [80-83]. В плацебо-контролируемом 28-дневном исследовании кандоксатрил в дозе 200 мг два раза в сутки не давал существенного гипотензивного эффекта [85]. Таким образом, применение ингибитора нейтральной эндопептидазы у пациен­тов с АГ сопровождалось конкурирующими нейрогуморальными эффектами, что объясняло отсутствие гипотензивного действия.

Применение кандоксатрила у собак с легкой СН, которая характеризуется повышением уровней НУП, но не биомаркеров РААС, приводило к улучшению почечной гемодинамики и повышению экскрецию ПНУП и цГМФ с мочой, но подобные благоприятные эффекты отсутствовали у животных с тяжелой СН, сопровождавшейся повышением уровней НУП и активацией РААС [86]. При СН у человека назначение кандоксантрила или кандоксатрилата вызывало увеличение уровней ПНУП и МНУП, диуреза и натрийуреза и снижение клиренса экзогенного ПНУП, однако системное и легочное сосудистое сопротивление не изменялось [79]. В небольших исследованиях у пациентов с хронической СН кандоксатрил повышал уровень вазоконстриктора эндотелина-1 и ПНУП и вызывал дозозависимое увеличение общего сосудистого сопротивления и снижение коронарного индекса [87,88].

Двойное ингибирование нейтральной  эндопептидазы и АПФ

С учетом того, что монотерапия ингибитором нейтральной эндопептидазы приводит к повышению циркулирующих уровней как вазодилататоров, так и вазоконстрикторов, были разработаны ингибиторы вазопептидазы, которые блокируют нейтральную эндопептидазу и АПФ [89]. Блокада нейтральной эндопептидазы повышает эндогенные уровни НУП, а ингибирование АПФ компенсирует повышение уровня ангиотензина II, которое наблюдается при монотерапии ингибиторами нейтральной эндопептидазы. Таким образом, подобная комбинация должна снижать системное сосудистое и почечное сопротивление, подавлять активность альдостерона и усиливать натрий­урез и диурез [90]. В настоящее время ни один из подобных препаратов не находится в стадии клинического изучения. Обнадеживающие данные были получены в доклинических и клинических исследованиях омапатрилата, однако профиль побочных эффектов стал причиной прекращения разработки препарата. Особую озабоченность вызывало повышение частоты отека Квинке, проявлявшегося отеком кожи и слизистых оболочек лица, губ, языка, ротоглотки, верхних дыхательных путей и иногда кишечника [91].

В исследовании IMPRESS у больных СН омапатрилат превосходил лизиноприл по эффективности в профилактике смерти и госпитализаций и частоте прекращения лечения вследствие ухудшения СН и увеличения функционального класса по NYHA [92]. Однако в исследовании OVERTURE у больных СН омапатрилат не отличался от эналаприла по влиянию на комбинированную первичную конечную точку – риск смерти или госпитализации по причине СН с потребностью внутривенного введения препаратов [93]. При анализе базы данных по безопасности омапатрилата Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) выявило более высокую по сравнению с монотерапией ингибитором АПФ частоту тяжелого отека Квинке, особенно у афроамериканцев и курильщиков, и не одобрило препарат [94]. В крупномасштабном (n = 25 302), рандомизированном, многоцентровом, двойном слепом исследовании OCTAVE в течение 6 месяцев сравнивали омапатрилат и эналаприл у пациентов с АГ [95]. Пациенты начинали лечение омапатрилатом в низкой дозе, которую затем титровали. Предполагалось, что такой подход снизит частоту развития отека Квинке. Через 8 недель в группе омапатрилата систолическое АД снизилось в среднем на 3,6 мм рт. ст. больше, чем в группе эналаприла. Через 24 недели пациентам, получавшим омапатрилат, реже требовалась дополнительная антигипертензивная терапии и была выше частота достижения целевого АД. Однако частота отека Квинке при лечении омапатрилатом в 3 раза превосходила таковую при применении эналаприла (2,17% и 0,68%, соответственно) [95]. В конечном итоге исследования омапатрилата были прекращены.

Предполагалось, что развитие отека Квинке при назначении ингибиторов вазопептидаз могло быть следствием повышения уровня брадикинина при двойном ингибировании АПФ и нейтральной эндопептидазы. Сегодня известно, что в развитии отека Квинке играет также роль ингибирование аминопептидазы P, которое имеет место при применении омапатрилата [96]. Аминопептидаза P отвечает за распад брадикинина на фоне ингибирования АПФ и инактивацию его провоспалительного метаболита. У пациентов с низким уровнем аминопептидазы P выше риск развития отека Квинке при применении ингибитора АПФ [97]. Сни­жение уровня аминопептидазы Р может быть следствием как лечения омапатрилатом, так и генетического полиморфизма. У людей с генетическими вариациями XPNPEP2, ассоциированными с низким уровнем аминопептидазы Р, выше вероятность развития отека Квинке при применении ингибитора АПФ [98,99].

Сочетанные блокада рецепторов ангиотензина II и ингибирование нейтральной эндопептидазы

Для двойного ингибирования нейтральной эндопептидазы и РААС можно использовать комбинацию ингибитора нейтральной эндопептиды и блокатора АТ1 рецепторов ангиотензина II. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов не влияют на метаболизм брадикинина в такой степени, как ингибиторы АПФ. Сообщалось, что некоторых пациентов с отеком Квинке, обусловленным назначением ингибитора АПФ, можно безопасно перевести на лечение блокаторами рецепторов ангиотензина II [97].

LCZ696 – первый пероральный препарат класса ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и нейтральной эндопептидазы. Его молекула состоит (1:1) из активной части блокатора АТ1 рецепторов ангиотензина II валсартана и пролекарственной формы ингибитора нейтральной эндопептидазы AHU377. AHU377 метаболизируется в течение часа в активное вещество LBQ657 [100].

В рандомизированном, двойном слепом, перекрестном исследовании II фазы у больных АГ ежедневное применение LCZ696 в дозе 400 мг по сравнению с валсартаном в дозе 320 мг привело к повышению уровня цГМФ в моче как в первые сутки, так и через 7 дней, что подтверждает ингибирование неприлизина. LCZ696 вызывал более выраженное снижение АД, чем валсартан, в то время как более значительное усиление нат­рий­уреза и диуреза отмечалось только в первый день приема [101].

Различные дозы LCZ696 и сопоставимые дозы

валсартана у больных АГ изучали в 8-недельном, ран­домизированном, двойном слепом, сравнительном исследовании II фазы. При применении LCZ696 систолическое и диастолическое АД  положении сидя снизилось в большей степени, чем при лечении валсартаном (рис. 2). Различия были достоверными между группами больных, получавших 200 мг LCZ696 (умеренная доза) и 160 мг валсартана, и между группами пациентов, получавших 400 мг LCZ696  (самая высокая доза) и 320 мг валсартана. При лечении LCZ696 было отмечено также более значительное снижение систолического и диастолического АД, чем при монотерапии AHU377 (рис. 2). Случаев отека Квинке не наблюдали (около 8% пациентов, получавших LCZ696, были представителями негроидной расы) [102].

В исследовании II фазы у пациентов со стабильной СН II–III функционального класса по NYHA замена ингибитора АПФ на LCZ696 в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней с последующим увеличением дозы до 200 мг 2 раза в день в течение 14 дней привела к значительному увеличению уровней ПНУП в моче и цГМФ в сыворотке крови, что отражало ингибирования нейтральной эндопептидазы. При этом было отмечено значительное снижение уровней МНУП и N-концевого проМНУП в сыворотке [103]. Снижение двойного произведения, достигнутое за счет уменьшения частоты сердечных сокращений (на фоне приема стабильной дозы b-адреноблокатора) и систолического АД, и снижение пульсового давления указывали на уменьшение потребности миокарда в кислороде, что представляется потенциально важным для пациентов с СН [104].

Обнадеживающие результаты были получены в исследовании PARAMOUNT у больных СН II-III функционального класса по NYHA, сохранной фракцией выброса левого желудочка (>45%) и уровнем N-концевого-проМНУП >400 пг/мл. В этом исследовании 149 пациентов получали LCZ696 в дозе до 200 мг 2 раза в день, 152 – валсартан в дозе до 160 мг 2 раза в день. Через 36 недель результаты терапии анализировали у 134 и 132 больных, соответственно. По сравнению с валсартаном в группе LCZ696 уровень

N-концевого проМНУП (первичная конечная точка) снизился на 23% (р=0,005) через 12 недель и на 15% (p=0,20) через 36 недель. Поскольку N-концевой проМНУП не является суб­стратом неприлизина, его снижение расценивается как отражение благоприятного эффекта лечения на напряжение стенки левого желудочка. Анализ в подгруппах показал, что LCZ696 был наиболее эффективным у больных сахарным диабетом. Лечение LCZ696 сопровождалось улучшением функционального класса СН через 36 недель, уменьшением размеров, объема и индекса объема левого предсердия [105].

С большим интересом ожидаются результаты клинического исследования III фазы у больных с СН и сниженной фракцией выб­роса – PARADIGM-HF (Pro­spec­tivecomparisonofARNIwithACEItoDetermineImpactonGlobalMortailtyandmorbidityinHeartFailuretrial). В этом международном многоцентровом исследовании 8436 пациентов с СН II-IV функциоанльного класса NYHA и фракцией выброса ≤40% рандомизированы на две группы и получают эналаприл в дозе 10 мг 2 раза в день или LCZ696 в дозе 200 мг 2 раза в день. Первичная конечная точка – комбинация сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу СН [106].

 Заключение:

Ингибирование нейтральной эндопептидазы позволяет повысить концентрации циркулирующих НУП при АГ и СН, которые характеризуются относительным дефицитом этих биологически активных веществ. Это послужило основанием для создания новых классов препаратов – ингибиторов вазопептидаз и блокаторов ангиотензиновых рецепторов и нейтральной эндопептидазы. Применение ингибиторов вазопептидаз сопровождалось увеличением риска развития отека Квинке, поэтому клинические исследования омапатрилата были прекращены. В то же время ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и нейтральной эндопептидазы активно изучаются в доклинических и клинических исследованиях. Первым представителем этого класса является LCZ696. В отличие от ингибиторов вазопептидаз, применение его не увеличивало риск развития отека Квинке в группе повышенного риска. Двойное ингибирование рецепторов ангиотензина II и нейтральной эндопептидазы может быть эффективным в лечении целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний, в частности АГ и СН. 

Литература

1.         Piller L., Baraniuk S., Simpson L. et al. Long-term follow-up of participants with heart failure in the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). Circulation, 124, 1811-1818.

2.         Rodeheffer R. Hypertension and heart failure, the ALLHAT imperative. Circula­tion, 2011, 124, 1803-1805.

3.         de Bold A., Borenstein H., Veress A, Sonnenberg H. A rapid and potent natri-uretic response to intravenous injection of atrial myocardial extract in rats. Life Sci., 1981, 28, 89-94.

4.         Sudoh T., Kangawa K., Minamino N., Matsuo H. A new natriuretic peptide in por­cine brain. Nature, 1988, 332, 78-81.

5.         Heublein D., Clavell A., Stingo A. et al. C-type natriuretic peptide immunoreactivity in human breast vascular endothelial cells. Peptides, 1992, 13, 1017-1019.

6.         Cataliotti A., Giordano M., De Pascale E. et al. CNP production in the kidney and effects of protein intake restriction in nephrotic syndrome. Am. J. Physiol. Renal. Physiol., 2002, 283, F464-F472.

7.         Mukoyama M., Nakao K., Hosoda K. et al. Brain natriuretic peptide as a novel cardiac hormone in humans. Evidence for an exquisite dual natriuretic peptide system, atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide. J. Clin. Invest., 1991, 87, 1402-1412.

8.         Chen H., Cataliotti A., Schirger J. et al. Equimolar doses of atrial and brain natriuretic peptides and urodilatin have differential renal actions in overt experimental heart failure. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol., 2005,  288, R1093-R1097.

9.         Tsuruda T., Boerrigter G., Huntley B. et al. Brain natriuretic peptide is produced in cardiac fibroblasts and induces matrix metalloproteinases. Circ. Res., 2002, 91, 1127-1134.

10.       Tonne J., Campbell J., Cataliotti A. et al. Secretion of glycosylated pro-B-type natriuretic peptide from normal cardiomyocytes. Clin. Chem., 2011, 57,  864-873.

11.       Ichiki T., Huntley B., Heublein D. et al. Corin is present in the normal human heart, kidney, and blood, with pro-B-type natriuretic peptide processing in the circulation. Clin. Chem., 2011, 57, 40-47.

12.       Chauhan S., Hobbs A., Ahluwalia A. C-type natriuretic peptide, new candidate for endothelium-derived hyperpolarising factor. Int. J. Biochem. Cell. Biol., 2004, 36, 1878-1881.

13.       Chen H., Burnett J. C-type natriuretic peptide,  the endothelial component of the natriuretic peptide system. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1998, 32 (Suppl. 3),  S22-S28.

14.       Charles C., Espiner E., Nicholls M. et al. Clearance receptors and endopeptidase 24.11,  equal role in natri-uretic peptide metabolism in conscious sheep. Am. J. Physiol., 1996, 271 (2 Pt 2), R373-R380.

15.       Kuhn M. Molecular physiology of natriuretic peptide signalling. Basic Res. Cardiol., 2004, 99, 76-82.

16.       Anand-Srivastava M. Natriuretic peptide receptor-C signaling and regulation. Peptides, 2005, 26, 1044-1059.

17.       Burnett J., Granger J., Opgenorth T. Effects of synthetic atrial natriuretic factor on renal function and renin release. Am. J. Physiol., 1984, 247 (5 Pt 2),  F863-F866.

18.       Wada A., Tsutamoto T., Matsuda Y., Kinoshita M. Cardiorenal and neurohumoral effects of endogenous atrial natriuretic peptide in dogs with severe congestive heart failure using a specific antagonist for guanylate cyclase-coupled receptors. Circulation, 1994, 89, 2232-2240.

19.       Lee S., Stevens T., Sandberg S. et al. The potential of brain natriuretic peptide as a bio-marker for New York Heart Association class during the outpatient treatment of heart failure. J. Card. Fail., 2002, 8, 149-154.

20.       Cataliotti A., Boerrigter G., Costello-Boerrigter L. et al. Brain natriuretic peptide enhances renal actions offurosemide and suppresses furosemide-induced aldos-terone activation in experimental heart failure. Circulation, 2004, 109, 1680-1685.

21.       Cataliotti A., Schirger J., Martin F. et al. Oral human brain natriuretic peptide activates cyclic guanosine 3',5'-monophosphate and decreases mean arterial pressure. Circulation, 2005, 112, 836-840.

22.       Cataliotti A., Chen H., Schirger J. et al. Chronic actions of a novel oral B-type natriuretic peptide conjugate in normal dogs and acute actions in angiotensin II-mediated hypertension. Circulation, 2008, 118, 1729-1736.

23.       Cataliotti A., Tonne J., Bellavia D. et al. Long-term cardiac pro-B-type natriuretic peptide gene delivery prevents the development of hypertensive heart disease in spontaneously hypertensive rats. Circulation, 2011, 123, 1297-1305.

24.       Mitsuishi M., Miyashita K., Itoh H. cGMP rescues mitochondrial dysfunction induced by glucose and insulin in myocytes. Biochem. Biophys. Res. Commun., 2008, 367, 840-845.

25.       Miyashita K., Itoh H., Tsujimoto H. et al. Natriuretic peptides/cGMP/cGMP-dependent protein kinase cascades promote muscle mitochondrial bio¬genesis and prevent obesity. Diabetes, 2009, 58, 2880-2892.

26.       Sarzani R., Marcucci P., Salvi F. et al. Angiotensin II stimulates and atrial natriuretic peptide inhibits human visceral adipocyte growth. Int. J. Obes. (Lond.), 2008, 32, 259-267.

27.       Bordicchia M., Liu D., Amri E. et al. Cardiac natriuretic peptides act via p38 MAPK to induce the brown fat thermogenic program in mouse and human adipocytes. J. Clin. Invest., 2012, 122, 1022-1036.

28.       Addisu A., Gower W., Landon C., Dietz J. B-type natriuretic peptide decreases gastric emptying and absorption. Exp. Biol. Med. (Maywood), 2008, 233,  475-482.

29.       Meirhaeghe A., Sandhu M., McCarthy M. et al. Association between the T-381C polymorphism of the brain natriuretic peptide gene and risk of type 2 diabetes in human populations. Hum. Mol. Genet., 2007, 16, 1343-1350.

30.       Choquet H., Cavalcanti-Proenca C., Lecoeur C. et al. The T-381C SNP in BNP gene may be modestly associated with type 2 diabetes,  an updated meta-analysis in 49 279 subjects. Hum. Mol. Genet., 2009, 18, 2495-2501.

31.       Tsukamoto O., Fujita M., Kato M. et al. Natriuretic peptides enhance the production of adiponectin in human adipocytes and in patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol., 2009, 53, 2070-2077.

32.       Birkenfeld A., Budziarek P., Boschmann M. et al. Atrial natriuretic peptide induces postprandial lipid oxidation in humans. Diabetes, 2008, 57, 3199-3204.

33.       Newton-Cheh C., Larson M., Vasan R, et al. Association of common variants in NPPA and NPPB with circulating natriuretic peptides and blood pressure. Nat. Genet., 2009, 41 , 348-353.

34.       Cannone V., Boerrigter G., Cataliotti A. et al. A genetic variant of the atrial natriuretic peptide gene is associated with cardiometabolic protection in the general community. J. Am. Coll. Cardiol., 2011, 58, 629-636.

35.       Magnusson M., Jujic A., Hedblad B. et al. Low plasma level of atrial natriuretic peptide predicts development of diabetes,  the prospective Malmo Diet and Cancer study. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2012, 97, 638-645.

36.       Wang T., Larson M., Levy D. et al. Impact of obesity on plasma natriuretic peptide l tide levels. Circulation, 2004, 109,  594-600.

37.       Belluardo P., Cataliotti A., Bonaiuto L. et al. Lack of activation of molecular forms of the BNP system in human grade 1 hypertension and relationship to cardiac hypertrophy. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol., 2006, 291, H1529-H1535.

38.       Macheret F., Heublein D., Costello-Boerrigter L. et al. Human hypertension is characterized by a lack of activation of the antihypertensive cardiac hormones ANP and BNP. J. Am. Coll. Cardiol., 2011, 57, 1386-1395.

39 Burnett J., Kao P., Hu D. et al. Atrial natriuretic peptide elevation in congestive heart failure in the human. Science, 1986, 231, 1145-1147.

40.       Publication Committee for the VMAC Investigators (Vasodilatation in the Management of Acute CHF). Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure,  a randomized controlled trial. J. Am. Med. Assoc., 2002, 287, 1531-1540.

41.       Colucci W., Elkayam U., Horton D. et al. Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart failure. Nesiritide Study Group. N. Engl. J. Med., 2000, 343,  246-253.

42.       Hobbs R., Mills R., Young J. An update on nesiritide for treatment of decompensated heart failure. Expert Opin. Investig. Drugs, 2001, 10, 935-942.

43.       Boerrigter G., Burnett J. Recent advances in natriuretic peptides in congestive heart failure. Expert Opin. Investig. Drugs, 2004, 13, 643-652.

44.       O'Connor C., Starling R., Hernandez A. et al. Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. N. Engl. J. Med., 2011, 365, 32-43.

45.       Cataliotti A., Costello-Boerrigter L., Chen H. et al. Sustained blood pressure-lowering actions of subcutaneous B-type natriuretic peptide (nesiritide) in a patient with uncontrolled hypertension. Mayo Clin. Proc., 2012, 87, 413-415.

46.       Lee C., Chen H., Lisy O. et al. Pharmacodynamics of a novel designer natriuretic peptide, CD-NP, in a first-in-human clinical trial in healthy subjects. J. Clin. Pharmacol., 2009, 49, 668-673.

47.       A study assessing the pharmacokinetics, pharmacodynamics, safety and tolerabil-ity of subcutaneous bolus and ыubcutaneous infusion of cenderitide in patients with chronic heart failure with volume overload (HF). http://clinicaltrials.gov/ ct2/show/NCT01316432.

48.       Lisy O., Huntley B., McCormick D. et al. Design, synthesis, and actions of a novel chimeric natriuretic peptide,  CD-NP. J. Am. Coll. Cardiol., 2008, 52, 60-68.

49.       Neutel J., Rolston W., Maddock S. et al. Initial experience with subcutaneous infusion of cenderitide in chronic heart failure patients. J. Am. Coll. Cardiol., 2012, 59, E1037.

50.       Dickey D., Potter L. Dendroaspis natriuretic peptide and the designer natriuretic peptide, CD-NP, are resistant to proteolytic inactivation. J. Mol. Cell Cardiol., 2011, 51, 67-71.

51.       Wright G., Struthers A. Natriuretic peptides as a prognostic marker and therapeutic target in heart failure. Heart, 2006, 92, 149-151.

52.       Hawkridge A., Heublein D., Bergen H, et al. Quantitative mass spectral evidence for the absence of circulating brain natriuretic peptide (BNP-32) in severe human heart failure. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2005, 102, 17442-17447.

53.       Niederkofler E., Kiernan U., O'Rear J. et al. Detection of endogenous B-type natriuretic peptide at very low concentrations in patients with heart failure. Circ. Heart Fail., 2008, 1, 258-264.

54.       Miller W., Phelps M., Wood C. et al. Comparison of mass spectrometry and clinical assay measurements of circulating fragments of B-type natriuretic peptide in patients with chronic heart failure. Circ. Heart Fail., 2011, 4, 355-360.

55.       Dries D., Victor R., Rame J. et al. Corin gene minor allele defined by 2 missense mutations is common in blacks and associated with high blood pressure and hypertension. Circulation, 2005, 112, 2403-2410.

56.       Chan J., Knudson O., Wu F. et al. Hypertension in mice lacking the proatrial natriuretic peptide convertase corin. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2005, 102, 785-790.

57.       Ehret G., Munroe P., Rice K, et al. Genetic variants in novel pathways influence blood pressure and cardiovascular disease risk. Nature, 2011, 478, 103-109.

58.       Kerr M., Kenny A. The purification and specificity of a neutral endopeptidase from rabbit kidney brush border. Biochem. J., 1974, 137, 477-488.

59.       Kerr M., Kenny A. The molecular weight and properties of a neutral metallo-endopeptidase from rabbit kidney brush border. Biochem. J., 1974, 137,  489 -495.

60.       Malfroy B., Swerts J., Guyon A. et al. High-affinity enkephalin-degrading peptidase in brain is increased after morphine. Nature, 1978, 276, 523-526.

61.       Turner A., Tanzawa K. Mammalian membrane metallopeptidases, NEP, ECE, KELL, and PEX. FASEB J., 1997, 11, 355-364.

62.       Emoto N., Yanagisawa M. Endothelin-converting enzyme-2 is a membrane-bound, phosphoramidon-sensitive metalloprotease with acidic pH optimum. J. Biol. Chem., 1995, 270, 15262-8.

63.       Spyroulias G., Cordopatis P. Current inhibition concepts of zinc metallopepti-dases involved in BP regulation. Curr. Enzyme Inhib., 2005, 1, 29-42.

64.       Shima M., Seino Y., Torikai S., Imai M. Intrarenal localization of degradation of atrial natriuretic peptide in isolated glomeruli and cortical nephron segments. Life Sci., 1988, 43, 357-363.

65.       Graf K., Koehne P., Grafe M. et al. Regulation and differential expression of neutral endopeptidase 24.11 in human endothelial cells. Hypertension, 1995, 26, 230-235.

66.       Dussaule J., Stefanski A., Bea M. et al. Characterization of neutral endopeptidase in vascular smooth muscle cells of rabbit renal cortex. Am. J. Physiol., 1993, 264 (1 Pt 2), F45-F52.

67.       Standeven K., Hess K., Carter A. et al. Neprilysin, obesity and the metabolic syndrome. Int. J. Obes. (Lond.),  2011, 35, 1031-1040.

68.       Stephenson S., Kenny A. The hydrolysis of alpha-human atrial natriuretic peptide by pig kidney microvillar membranes is initiated by endopeptidase-24.11. Biochem. J., 1987, 243, 183-187.

69.       Stephenson S., Kenny A. Metabolism ofneuropeptides. Hydrolysis of the angio-tensins, bradykinin, substance P and oxytocin by pig kidney microvillar mem¬branes. Biochem. J., 1987, 241, 237-247.

70.       Vijayaraghavan J., Scicli A., Carretero O. et al. The hydrolysis of endothelins by neutral endopeptidase 24.11 (enkephalinase). J. Biol. Chem., 1990, 265, 14150-5.

71.       Konstam M., Rousseau M., Kronenberg M. et al. Effects of the angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril on the long-term progression of left ventricular dysfunction in patients with heart failure. SOLVD Investigators. Circulation, 1992, 86,  431-438.

72.       Konstam M., Kronenberg M., Rousseau M. et al. Effects of the angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril on the long-term progression of left ventricular dilatation in patients with asymptomatic systolic dysfunction. SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) Investigators. Circulation, 1993, 88 (5 Pt 1),  2277-2283.

73.       Potter L. Natriuretic peptide metabolism, clearance and degradation. FEBS. J., 2011, 278, 1808 -1817.

74.       Watanabe Y., Nakajima K., Shimamori Y., Fujimoto Y. Comparison of the hydrolysis of the three types of natriuretic peptides by human kidney neutral endopeptidase 24.11. Biochem. Mol. Med., 1997, 61, 47-51.

75.       Kenny A., Bourne A., Ingram J. Hydrolysis of human and pig brain natriuretic peptides, urodilatin, C-type natriuretic peptide and some C-receptor ligands by endopeptidase-24.11. Biochem. J., 1993, 291 (Pt 1), 83-88.

76.       Dickey D., Potter L. Human B-type natriuretic peptide is not degraded by meprin A. Biochem. Pharmacol., 2010, 80, 1007-1011.

77.       Ferro C., Spratt J., Haynes W., Webb D. Inhibition of neutral endopeptidase causes vasoconstriction of human resistance vessels in vivo. Circulation, 1998, 97,  2323-2330.

78.       Ando S., Rahman M., Butler G. et al. Comparison of candoxatril and atrial natriuretic factor in healthy men. Effects on hemodynamics, sympathetic activity, heart rate variability, and endothelin. Hypertension, 1995, 26 (6 Pt 2), 1160-1166.

79.       McDowell G., Nicholls D. The endopeptidase inhibitor, candoxatril, and its therapeutic potential in the treatment of chronic cardiac failure in man. Expert Opin. Investig. Drugs, 1999, 8, 79-84.

80.       Richards A., Wittert G., Espiner E. et al. Prolonged inhibition of endopeptidase 24.11 in normal man,  renal, endocrine and haemodynamic effects. J. Hypertens., 1991, 9, 955-962.

81.       Sagnella G., Singer D., Markandu N. et al. Is atrial natriuretic peptide-guanosine 3',5' cyclic monophosphate coupling a determinant of urinary sodium excretion in essential hypertension? J. Hypertens., 1992, 10, 349-354.

82.       O'Connell J., Jardine A., Davies D. et al. Renal and hormonal effects of chronic inhibition of neutral endopeptidase (EC 3.4.24.11) in normal man. Clin. Sci. (Lond.), 1993, 85, 19-26.

83.       Sagnella G., Markandu N., Buckley M. et al. Hormonal and renal responses to neutral endopeptidase inhibition in normal humans on a low and on a high sodium intake. Eur. J. Clin. Invest.,1995, 25, 165-170.

84.       O'Connell J., Jardine A., Davidson G., Connell J. Candoxatril, an orally active neutral endopeptidase inhibitor, raises plasma atrial natriuretic factor and is natriuretic in essential hypertension. J. Hypertens., 1992, 10, 271-277.

85.       Bevan E., Connell J., Doyle J. et al. Candoxatril, a neutral endopeptidase inhibitor,  efficacy and tolerability in essential hypertension. J. Hypertens., 1992, 10, 607-613.

86.       Chen H., Schirger J., Chau W. et al. Renal response to acute neutral endopeptidase inhibition in mild and severe experimental heart failure. Circulation, 1999, 100, 2443 -2448.

87.       McDowell G., Coutie W., Shaw C. et al. The effect of the neutral endopeptidase inhibitor drug, candoxatril, on circulating levels of two of the most potent vasoactive peptides. Br. J. Clin. Pharmacol., 1997, 43, 329-332.

88.       Kentsch M., Otter W., Drummer C. et al. Neutral endopeptidase 24.11 inhibition may not exhibit beneficial haemodynamic effects in patients with congestive heart failure. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1996, 51, 269-272.

89.       Burnett J. Vasopeptidase inhibition, a new concept in blood pressure management. J. Hypertens. Suppl., 1999, 17, S37-S43.

90.       Cataliotti A., Boerrigter G., Chen H. et al. Differential actions of vasopeptidase inhibition versus angiotensin-converting enzyme inhibition on diuretic therapy in experimental congestive heart failure. Circulation, 2002, 105, 639-644.

91.       Hoover T., Lippmann M., Grouzmann E. et al. Angiotensin converting enzyme inhibitor induced angiooedema,  a review ofthe pathophysiology and risk factors. Clin. Exp. Allergy., 2010, 40, 50-61.

92.       Rouleau J., Pfeffer M., Stewart D. et al. Comparison of vasopeptidase inhibitor, omapatrilat, and lisinopril on exercise tolerance and morbidity in patients with heart failure,  IMPRESS randomised trial. Lancet, 2000, 356, 615-620.

93.       Packer M., Califf R., Konstam M. et al. Comparison of omapatrilat and enalapril in patients with chronic heart failure, the Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events (OVERTURE). Circulation, 2002, 106, 920-926.

94.       Tabrizchi R. Omapatrilat. Bristol-Myers Squibb. Curr. Opin. Investig. Drugs, 2001, 2,  1414-1422.

 95.      Kostis J., Packer M., Black H. et al. Omapatrilat and enalapril in patients with hypertension,  the Omapatrilat Cardiovascular Treatment vs. Enalapril (OCTAVE) trial. Am. J. Hypertens., 2004, 17, 103-111.

96.       Fryer R., Segreti J., Banfor P. et al. Effect of bradykinin metabolism inhibitors on evoked hypotension in rats, rank efficacy of enzymes associated with bradykinin-mediated angioedema. Br. J. Pharmacol., 2008, 153,  947-955.

97.       Adam A., Cugno M., Molinaro G. et al. Aminopeptidase P in individuals with a history of angiooedema on ACE inhibitors. Lancet, 2002, 359, 2088-2089.

98.       Duan Q., Nikpoor B., Dube M. et al. A variant in XPNPEP2 is associated with angioedema induced by angiotensin I-converting enzyme inhibitors. Am. J. Hum. Genet., 2005, 77, 617-626.

99.       La Corte A., Carter A., Rice G. et al. A functional XPNPEP2 promoter haplotype leads to reduced plasma aminopeptidase P and increased risk of ACE inhibitor-induced angioedema. Hum. Mutat., 2011,  32, 1326-1331.

100.     Gu J., Noe A., Chandra P. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of LCZ696, a novel dual-acting angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNi). J. Clin. Pharmacol., 2010, 50, 401-414.

101.     Kobalava Z., Kotovskaya Y., Villevalde S. et al. Blood pressure lowering and natriuretic effects of LCZ696 in patients with hypertension,  A randomized, double-blind, controlled, crossover study [abstract]. J. Clin. Hypertens., 2013, 15 Suppl 1 , 14.

102.     Ruilope L., Dukat A., Bohm M. et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-acting inhibitor ofthe angiotensin II receptor and neprilysin,  a randomised, double-blind, placebo-controlled, active comparator study. Lancet, 2010, 375, 1255-1266.

103.     Natriuretic peptide inhibition in the presence of angiotensin receptor blockade following short-term treatment with LCZ696 in heart failure patients,  effect on ANP, BNP, NT-proBNP and cGMP. http://spo.escardio.org/Session Details.aspx?eevtid=48&sessId=8201&subSessId=1348&searchQuery=&presId=60674&doc=Abstract#.UefLAm1-V2A.

104.     Clinic blood pressure in stable heart failure patients treated with the dual-acting neprilysin and angiotensin receptor inhibitor LCZ696. http: //spo.escardio.org/ SessionDetails.aspx?eevtid=48&sessId=8201&subSessId=1348&searchQuery=&presId=60674&doc=Abstract#.UefKMm1-V2A.

105.     McMurray J., Packer M., Desai A. et al. on behalf of the PARADIGM-HF Committees and Investigators. Dual angiotensin receptor and neprilysin inhibition as an alternative to angiotensin-converting enzyme inhibition in patients with chronic systolic heart failure: rationale for and design of the Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure trial (PARADIGM-HF). Eur. J. Heart Fail., 2013 Apr 18. [Epub ahead of print].

106.     Solomon S., Zile M., Pieske B. et al. The angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696 in heart failure with preserved ejection fraction,  a phase 2 double-blind randomised controlled trial. Lancet, 2012, DOI, 10.1016/S0140-6736(12)61227-6. 

Реклама на сайте
Designed by www.4yoursite.ru